大阪・梅田・中津の美容外科・美容皮膚科
うめきた美容クリニック電話番号 【受付時間】10:00~18:00

未成年者の方へ

ご案内

当クリニックはすべての治療に
親権者の同意書が必要です。 未成年者の方は保護者の同意の元、
ご契約・施術が可能になります。

18歳未満の方

同意書+親権者の方の同伴

  • 同意書
  • 親権者の方の
    同伴

18歳・19歳の方

同意書+親権者の方の電話確認

  • 同意書

※同意書に不備があった場合、親権者様へ電話確認させていただく場合ございます。

同意書ダウンロード

ご自宅にプリンタがある方

以下の「未成年契約承諾書」
ダウンロードして印刷していただき、
必要事項をご記入の上、ご来院の際に
ご提出ください。

未成年契約承諾書ダウンロード(PDF:138KB)

ご自宅にプリンタがない方

店頭に承諾書の用紙をご用意しております。
当日にご記入いただいても構いません。

またルーズリーフなどの紙に、手書きで
書いて提出いただいても構いません。※必ず親権者様ご本人がご記入ください。

同意書見本

注意点

  • 必ず本人の直筆でお願いいたします。
  • 全て記入必須項目となります。

親権者様の署名があっても、各項目の記入漏れ、ご捺印がないなど不備がある場合、施術できません。

※施術名をご記入いただいてから、記載内容をご確認の上、親権者様に同意書への署名・捺印をお願いいたします。

※未成年者用同意書に不備や空欄がある場合、カウンセリングは可能ですが、施術はお受け頂くことができません。また施術内容が変更になった場合は、再度親権者様にご記入いただく必要があります。

※施術が決まっていない、カウンセリング前で分からない場合は、ご希望の治療内容(例:ニキビ治療、ほくろ除去等)のご記入をお願いいたします。

※同意書はコピーやFAXでは無く、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。

よくあるご質問